「おしゃれ」「歯が20本以上」「いたわりの心」
【食生活】（1）～（5）の合計で5点満点。
（1）食事はおいしく食べられますか。
（2）肉・魚・大豆食品・卵を含むおかずを1日1回以上食べていますか。
（3）野菜を1日1回以上食べていますか。
（4）乳製品（牛乳、チーズ、ヨーグルトなど）を1日1回以上とっていますか。
（5）食事の量に注意していますか。
【生活習慣】（1）～（5）の合計で5点満点。
（1）よく眠れていると感じますか。
（2）1日30分以上の運動（体操、散歩、ゲートボールなど）を、週に1回以上していますか。
（3）お酒は「適量」を心がけていますか（飲まない人は「はい」に○）。
（4）たばこを吸っていますか（※「はい」に0点、「いいえ」に1点。たばこをやめた人は「いいえ」に○）。
（5）規則正しい生活をしていますか。
【日常生活能力】（1）～（5）の合計で5点満点。
（1）自分で食事の支度ができますか。
（2）自分で日用品の買い物ができますか。
（3）バスや自家用車などを使って1人で外出ができますか。
（4）預貯金の出し入れが自分でできますか。
（5）身の周りのことが自分でできますか。
【体の調子】（1）～（5）の合計で5点満点。
（1）病気やけがのため、この1年間で入院したことはありますか（※「はい」に0点、「いいえ」に1点）。
（2）階段を手すりや壁をつたわらずに上っていますか。
（3）歩く速さは同じ年齢の人に比べて速い方だと思いますか。
（4）自分の歯が20本以上ありますか。
（5）健康だと感じていますか。
【生活意欲や気分】（1）～（5）の合計で5点満点。
（1）「おしゃれ」や「みだしなみ」に気をつけていますか。
（2）初対面の人にも気軽に話しかけることができますか。
（3）日頃、よく笑っていますか。
（4）健康についての記事や番組に関心がありますか。
（5）毎日の生活に満足していますか。
【社会活動】（1）～（5）の合計で5点満点。
（1）ボランティア活動などの地域活動に参加していますか。
（2）市民講座や趣味の講座など学習活動に参加していますか。
（3）収入を得る仕事、あるいは家事や家庭菜園などの作業をしていますか。
（4）困った時に相談できる人がいますか。
（5）病人を見舞うなど、人をいたわることができますか。