幼児治療で加湿器に消毒液入れるミス 名鉄病院「精製水と間違えた」と謝罪

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   名鉄病院(名古屋市)で、肺炎の1歳男児に使った医療器具の加湿器に、水と間違えて消毒液を注入するミスがあった。病院は家族に謝罪した。

   男児に健康被害は出ていないが、病院は経過観察を続けていく。

「声出し確認、指差し確認を全職員に徹底」

   名鉄病院は2016年6月10日、J-CASTヘルスケアの取材に今回の経緯を説明した。男児は5月24日に入院し、「酸素テント」を使った治療を始めた。酸素テントとは、患者の上半身をプラスチックフィルム製のテントで覆い、湿度と温度を調節しながら高濃度の酸素を送り込む医療器具で、主に肺炎やぜんそくの患者に使われる。本来、不純物を取り除いた精製水を入れるところ、看護師が誤って消毒液を入れてしまった。包装された状態で同じ棚に置かれていたため、勘違いしてしまったという。治療が終わった27日、加湿器を確認してミスに気付いた。

   病院側は5月27日から6月3日にかけ、主治医や院長らが順次、男児の家族に状況説明と謝罪を行った。6月9日にはウェブサイト上で「今後、このようなことが二度と起こらないよう、職員一丸となって再発防止に努めてまいります。皆様には、多大なご心配をおかけしたことを深くお詫び申し上げます」と謝罪文を発表した。

   再発防止策について名鉄病院事務部総務担当は「精製水と消毒液を同じ棚に置かないようにするとともに、ウェットティッシュなどで代用できる場合は、なるべく消毒液を使用しないようにする」と話した。また、「思い込みや勘違いによるミスがないよう、声出し確認、指差し確認を全職員に徹底させている」という。

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