市町村ごとに運営され、慢性的な赤字が問題になっている国民健康保険（国保）が2017年度末までに都道府県に移管されることになった。
政府の社会保障制度改革国民会議 （会長・清家篤慶応義塾長） が2013年8月5日に決定した最終報告書に盛り込まれた。ただ、 負担を求められる健康保険組合は反発しており、計画通り進む保証はないようだ。
国保は全国で年間計3000億円の赤字
国保は基礎自治体である市町村が担い、約3500万人が加入している。もともとは自営業者や農林水産業者を中心にした公的健保だったが、近年は会社を退職した高齢者や無職、非正規雇用の人が増加し、国民皆保険の最後の砦とも位置付けられる。過疎の町では加入者が減り、また保険料滞納者が増える 一方、高齢者が多いので医療費が嵩むといった問題を抱える。このため、全国で年間計3000億円の赤字になっていて、市町村の多くが負担に苦しんでいる。
これを都道府県に移管するのは、広域で一つの「財布」にすること で、都道府県内の財政基盤が強い地域が弱い地域を支える形にする狙いだ。ただ、都道府県間、また都道府県内でも市町村ごとの平均保険料は 大きな格差がある。厚生労働省のまとめによると、保険料の各都道府県内の平均額（2010年度、年額）は、最も高い栃木の8万8516円と、最低の沖縄の5万3524円で3万5000円近い差がある。
同一県内の市町村間の保険料格差も、最も大きい東京都の場合、最低 の三宅村（4万2035円）と最高の千代田区（11万5724円）で2.75倍の格差がある。これを一律にならすと、三宅村は3万8695円アップする半面、千代田区は3万4994円の負担減になる計算になり、変化が大きすぎる。このため、同じ都道府県でも市町村 ごとに一定の保険料の違いを残す見通しだ。
こうした問題を抱えるだけに、今回の再編を巡っては都道府県の抵抗が強かった。赤字問題のツケを押し付けられるのはまっぴら御免ということだ。そこで、国保の赤字体質を国が改善することが条件とされ、 赤字穴埋め策が焦点になった。
健保組合と「共済」に負担求め、その分を国保支援に回す
その解決策は複雑だ。まず、国が中小企業の「協会けんぽ」に出す補助金を、大企業中心の健保組合と公務員・教員の「共済」に事実上肩代わりさせ、これによって浮かせた国費を国保支援に回すという方式 だ。具体的には、健保組合や協会けんぽ、共済などは75歳以上の人にかかる医療費の4割を分担し、支援金として拠出するが、この分担額の決め方を変更し、加入者の年収に応じて計算する「総報酬割」方式を全面的に広げるという。この結果、加入者の収入が高い健保組合や共済への割当が年に計2000億円余増え、その分協会けんぽは減少、これを原資に国の協会けんぽへの補助金を減ら し、国保支援の財源とする――というのだ。
この国保再編は、単に国保の財政基盤を強化することだけが目的ではない。知事に、地域の実情に合った医療計画を描かせる狙いも含まれている。
政府は早ければ2015年度から、都道府県に地域ごとの医療需要見込みに対応したサービス提供の計画を立て させる考えだ。日本は病床数こそ1000人当たり13.6と世界最高水準だが、病床あたりの医師・看護職 員数も少なく、過剰労働になっているほか、急性期・回復期等の病床機能が不明確で、民間病院と公的病院の役割分担もあいまいなため、高度医療を競う病院が多い半面、介護を中心にした医療ニーズには十分こたえられていないといったミスマッチが指摘される。
2015年度からの全面導入に反発は必至
これが、重篤でない患者が高機能の病院に入院するなど、医療費の無駄を招いている面もある。そこで、地域の実態を熟知する都道府県が主体になって計画を立て、病院間の連携や再編を図り、病床を機能別に再編させるなど無駄を減らそういう考えだ。消費税増税の一部で、こうした病床機能の再編に補助金を出すことも、国民会議の報告書に盛り込まれている。
政府にすれば、国保を都道府県に移管するのは、医療費の出し手の役割を担わせることになり、医療費を受ける側の医療機関への都道府県の統制力が強まり、効率的な地域医療の体制を整備しやすくなるとの期待も込められているのだ。
報告書は、総報酬割の全面導入を2015年度からとしている。だが、これにより負担が増える健保組合は、国保への資金投入に猛反発している。具体的な 議論は今後、厚労省の審議会を舞台に行われることになるが、激しい論争になるのは必至で、経済界を説得できるか、予断を許さない。